Traducción por Angela Rosas
La Dra. Na es médica de urgencias en un hospital del área metropolitana de Nueva York.
Necesitamos ser honestos con nosotros mismos y con nuestros pacientes. No podemos “hacerlo todo” y “salvar a todos”.
“Estamos en medio de una pandemia. La decisión que toma no sólo se trata de su familiar”, grité en el teléfono. Era la única forma de hacerme oír a través de mi casco respiratorio.
El paciente en cuestión contaba con más de noventa años, tenía demencia progresiva y múltiples afecciones crónicas. Desde diciembre, no había sido capaz de pasar más de unas pocas semanas sin caerse. La evaluación de cuidados paliativos de su ultimo ingreso le dio una esperanza de vida estimada de “semanas a meses”. Todo lo que vi al examinarlo me dijo que ahora eran días. Pronto no podría respirar por sí solo.
Le describí a su nieta la incomodidad de tener un respirador que bombea aire a los pulmones. Le expliqué que tales medidas sólo prolongarían su sufrimiento. Aun así, ella insistió en que su abuelo se mantuviera con “tratamiento completo” y que se le “hiciese todo”.
Tres días después, el paciente tuvo dificultades respiratorias. Como estaba en tratamiento completo, su repentino deterioro activó una respuesta rápida, lo que significa que todo el personal cercano —doctores, enfermeras, terapeutas respiratorios y técnicos— corrió a la habitación para reanimarlo. El internista llamó a la familia de nuevo. Esta vez, aceptaron cambiar el estado de su tratamiento a ONR, para no reanimar. Pero resulta que el paciente tenía Covid-19, y la decisión de ONR de la familia se tomó después de que muchos miembros del personal se expusieron reanimándolo.
Murió a la mañana siguiente.
Todo el calvario hizo que me preguntara por qué la gente insiste en un cuidado inútil incluso cuando supone un riesgo para los demás. Pero cuanto más reflexionaba sobre esa cuestión, más me daba cuenta de que yo no era inmune a que los sentimientos nublaran mi juicio.
Recientemente tuve a otro paciente con dificultades para respirar. Tenía más de ochenta años, presentaba relativamente pocos problemas médicos y estaba completamente lúcido. Comenzó a hablarme sobre su ascendencia (italiano por parte de su madre), su familia (felizmente casado durante más de cincuenta años, con un hijo adulto que vivía cerca) y su carrera (un servidor público obligado a jubilarse anticipadamente por la política).
Era imposible no quererlo. Por eso, cuando su corazón comenzó a fallar repentinamente, me resultó difícil hablar con él sobre el estado de su tratamiento. Mi parte humana quería con desesperación que saliera del hospital en unos días. Como doctora, sabía que no sobreviviría. ¿Cómo transmites esperanza y realidad en partes iguales ante tales circunstancias?
Para hacer las cosas más difíciles, el paciente no podía escucharme bien sin sus aparatos auditivos. “Si prosigue con el respirador, probablemente no salga vivo de él”, grité repetidamente, cada vez más fuerte, sin saber qué palabras escuchaba en realidad. Luego, mientras teníamos esta discusión, ocurrió un alboroto en la habitación de enfrente. Tres miembros del personal con trajes protectores entraron corriendo, mientras otros se apiñaban justo afuera de la puerta de vidrio de la habitación. Minutos después pudimos ver a la paciente, una mujer mayor, inmóvil, con un tubo saliendo de su boca conectado a un respirador. “¿Es eso lo que quiere?”, pregunté.
Había una mirada de reconocimiento en sus ojos. “No quiero estar conectado al respirador”, me dijo claramente. Le asigné una DNI, o no intubar, pero no me quedaba fuerza para hablar con él sobre la ONR. Coloqué un catéter central en su vena yugular interna derecha, comencé un goteo para mantener su presión arterial y lo envié a cuidados intensivos.
Al día siguiente supe que revocó su DNI durante la noche y fue intubado. ¿Qué había cambiado en unas pocas horas? ¿Realmente entendió lo que estaba pasando? Si hubiese discutido el estado de su tratamiento con su familia y su médico de cabecera, ¿habría tomado las mismas decisiones? Quizás debería haber sido más clara sobre su pronóstico.
Como médicos de emergencias, generalmente tratamos primero y preguntamos después. ¿Quién tiene tiempo de llamar a tres familiares para confirmar el estado del tratamiento cuando el paciente se está desvaneciendo frente a nosotros? Y si el paciente está lo suficientemente estable como para ser admitido, tendemos a dejar esa larga discusión para los internistas. Pero vivimos en una época diferente.
He visto morir a más pacientes en las últimas seis semanas que en seis años de consulta antes del Covid-19. Al mismo tiempo, el Dr. Robert Redfield, director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, ya advirtió sobre una segunda ola que vendrá en otoño. Muchos de nosotros en la línea del frente hemos soportado largos periodos en trajes protectores y renunciamos a los descansos para tomar agua e ir al baño para conservar el equipo de protección. También nos hemos vuelto más conscientes de nuestras opciones de fármacos y reservamos los sedantes para pacientes con respirador.
Sin embargo, puede que estos pequeños cambios no sean suficientes.
Unos días después de que mi paciente ingresara a cuidados intensivos, tuve una reunión virtual con mis colegas para hablar sobre los cuidados paliativos. Reconocimos que habíamos llegado a un punto crítico en nuestro sistema de salud. Ya no podíamos permitirnos “hacerlo todo” y “salvar a todos”. ¿Pero cuál era la alternativa?
No éramos especialistas en ética ni legisladores. Éramos médicos, médicos que seguían las reglas, médicos a los que se les enseñó a valorar la vida por igual. ¿Cómo se suponía que íbamos a decidir quién tiene la oportunidad de ser reanimado y quién no?
Sin embargo, llegamos rápidamente al consenso de que los pacientes a los que se les encontraba sin pulso no tenían posibilidades de una supervivencia significativa, debido a la falta de oxígeno en sus cerebros. Acordamos que debíamos centrar nuestra atención y nuestros recursos en pacientes con paro cardiaco que recibieron RCP de inmediato, porque era más probable que preservaran funciones cerebrales. Parecía, al menos por el momento, que después de todo podríamos navegar a través de estos complicados asuntos. Eso fue hasta que uno de mis colegas preguntó: “¿Qué pasa con los pacientes pediátricos?”.
Silencié mi micrófono y lloré.
Desde esa reunión, he tratado de ser más proactiva en las conversaciones sobre el final de la vida. Pero es difícil entablar un diálogo cuando una de las partes llega cegada por su propia condición. Muchas veces, los pacientes se sorprenden de lo enfermos que están y a sus familias les horroriza que sus seres queridos mueran solos. A menudo veo miedo en los ojos de aquellos que jadean por aire y escucho dolor en las voces de sus hijos mayores, que me preguntan cuánto tiempo tiene que vivir su madre o su padre.
Sé que lo que buscan de mí es tranquilidad, por lo que se siente mal mencionar el estado del tratamiento o el mal pronóstico de los pacientes Covid-19 con respirador. Y después de tener estas conversaciones múltiples veces por turno, por encima del zumbido de mi casco respiratorio, una parte de mí sólo quiere darse por vencida y decirles lo que quieren escuchar. Pero luego recuerdo al encantador hombre que había enviado a cuidados intensivos.
Los registros del hospital muestran que, a medida que su condición empeoraba, se agitaba cada vez más con el respirador. Así que le tocó a su familia, que no podía visitarlo junto a su cama ni reunirse en otra habitación, decidir sobre la retirada del respirador artificial. Estas desgarradoras discusiones ahora se desarrollan por teléfono o, con suerte, por videollamada. Su esposa e hijo acordaron retirar el respirador sólo después de muchas conversaciones telefónicas con cuidados paliativos. Murió una semana después de su hospitalización.
Si pudiera retroceder en el tiempo, desearía poder darle un abrazo a ese paciente, tomar su mano y escuchar con más atención las historias que estaba compartiendo conmigo. Y durante el tiempo que pasé colocando su catéter central, desearía haberle dicho la verdad: Vas a morir, pero yo estoy aquí contigo.
Fotografía: SJ Objio
Más información sobre la orden de no reanimar aquí.
